辽宁中医药大学附属第四医院
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临床病案三十一【头痛·痰蒙清窍证(头痛)】
王某,女,54岁。9月5日初诊。
主诉:左半侧头痛、头昏半年。现症状:患者近半年来时感头痛,左半侧明显,伴头脑昏沉,与情志因素有关,耳痛,无流脓,时胸脘满闷,饮食如常,睡眠一般,便秘。绝经2年。形体肥胖,舌淡红苔白,有齿痕,脉弦。查:血压115/80mmHg。中医诊断:头痛(痰蒙清窍证)。西医诊断:血管性头痛。治法:行气化痰,开窍止痛。处方:天麻10g,橘红20g,菖蒲15g,远志10g,川芎20g,柴胡15g,菊花20g,白芍15g,当归15g,牛蒡子20g,蔓荆子20g,僵蚕15g,蝉蜕15g,茯神20g,甘草15g。14剂,每日1剂,水煎450毫升,早中晚分服。嘱患者服药期间舒畅情志,少食荤腥,清淡饮食。
9月19日二诊:患者头痛略缓解,痛势减轻,头晕、耳痛略有改善,时有乏力感,饮食二便如常,睡眠一般,舌淡红白苔,有齿痕,脉弦。上方加黄芪15g,太子参15g,以扶正健脾,7剂,服法同上。
9月26日三诊:头痛、头昏基本痊愈,耳痛、乏力明显减轻,舌脉同前。诸症均缓解,继续用药一周,方药同上,以巩固病情。
嘱患者清淡饮食,调畅情志,适时劳作,注意休息。
[病案分析]头痛的病名最早见于《阴阳十一脉灸经》。《黄帝内经》认为六经病变皆可导致头痛。头为“诸阳之会”,为“诸阳脉之所聚”,手、足三阳经均循头面,厥阴经亦上会于巅顶,外感内伤导致经脉循行异常,则头痛。张仲景《伤寒论》对太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛分别进行论治。《东垣十书》将头痛分为外感头痛及内伤头痛,外感多因感受风、寒、湿、热等外邪,以风邪为主,内伤头痛多由肝脾肾三脏功能失调引起。
本病案治患者头痛、头昏、耳痛以左侧为主,头之两侧、耳之前后为足少阳胆经循行之处,考虑为情志失调,痰浊上蒙清窍,阻滞少阳经脉故头痛、头晕、耳痛;肥人多痰湿,又胸脘满闷,舌苔白而有齿痕,皆为痰浊之征。四诊合参,为痰浊上蒙清窍之头痛头昏。治以行气化痰,开窍止痛。行气与祛痰兼顾,不可偏废一方。方中天麻祛痰平肝、橘红配菖蒲、远志化痰以开窍,共为君药;川芎辛温升散,活血行气,走而不守,引药上行,为治头痛之要药,柴胡配白芍疏肝柔肝,当归养血柔肝以疏肝,菊花辛散苦泄,平抑肝阳,疏散风热而止痛,茯神宁心安神,利水除痰,牛蒡子、蔓荆子散风清热,轻浮上行,偏于清利头目、疏散头面之邪,共为臣药;取僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳,僵蚕得天地清化之气,能胜风除湿,清热解郁,解痉祛风止痛,蝉蜕止痉,味咸且甘,为清虚之品,能祛风而胜湿,涤热而解毒,为佐药;甘草和中补土,调和药性而为使。二诊诸症好转,感乏力,考虑生痰之源在脾,正气不足,清阳不升,故在前方的基础上加黄芪、太子参扶正健脾。全方行气与化痰兼顾,祛风散邪与平肝息风并用,内外兼治,标本兼顾,组方周全,疗效甚佳。