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临床病案三十【郁病·肝郁气滞证(焦虑症)】

临床病案三十【郁病·肝郁气滞证(焦虑症)】

分类:
郑洪新全国名老中医药专家传承工作室
作者:
来源:
发布时间:
2023/04/24

  单某,女,52岁。3月21日初诊。

  主诉:焦虑、烦躁、失眠多梦四、五个月。现症状:近四、五个月经常出现焦虑,烦躁,心悸,咽中不适,胸闷,气短,失眠多梦,舌淡红略胖大,苔白腻,脉弦,现恐病情加重故来诊。彩超:甲状腺结节。中医诊断:郁病(肝郁气滞证)。西医:焦虑症。治法:行气解郁,宁心除烦。处方:柴胡15g,白芍15g,香附20g,郁金15g,菖蒲15g,远志10g,半夏15g,厚朴15g,柏子仁20g,合欢花20g,首乌藤20g,小麦50g,炙甘草20g,淡豆豉30g,栀子10g。7剂,每日1剂,水煎450毫升,早中晚分服。嘱其禁食辛辣油腻之品,舒畅情志。

  3月28日二诊:服药后心悸、失眠多梦等症状减轻,仍觉咽中异物感,有粘痰,饮食二便如常,舌淡红略胖大,苔白腻,脉弦略滑。上方加橘红20g,苏梗20g,茯苓20g,增加化痰理气之品,14剂,服法同上。医嘱同前。

  4月11日三诊:心悸、胸闷、气短、失眠多梦等明显缓解,焦虑感明显减轻,仍觉咽中异物感,有粘痰,自觉胃部不适,饮食二便可。舌脉同前。胃镜检查:食道及胃未见明显异常。依前方再加芳香化湿之品:白豆蔻20g,砂仁20g,焦神曲15g,7剂,服法同上。

  4月18日四诊:患者精神良好,心悸、胸闷、气短消失,咽中异物感明显好转,睡眠良好,舌淡红,腻苔白,脉弦。效不更方,继前方再服7剂。

  嘱患者多与人交流,舒畅情志以善后。

  [病案分析]郁病多见于现代医学的焦虑症、神经衰弱、更年期综合征、精神类疾病等。《古今医统大全·郁证》曰:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。”郁多从气来,“肝气怫郁,诸病皆生。”因此,郁证的治疗以调理气机为主。郁证早期以气机郁滞多见,日久可化热,伤气伤阴,亦可生痰生瘀。治疗的根本为调气,兼对血、津液的调节,气顺则血顺津布,气血通顺则五脏和调,阴平阳秘,精神乃治。

  本病案的病因病机为情志不畅,肝失疏泄,肝气郁结,气机不畅,则易焦虑、烦躁;横逆则脾胃升降失常,运化失职,水液内停,聚而成痰,痰气交阻,则咽中异物感;气滞痰阻于胸中则胸闷、气短;肝气郁久化热,热扰心神则失眠多梦,心悸。以行气解郁,宁心除烦治之。处方中柴胡苦辛凉,入肝胆经,功擅条达肝气而解肝郁,为君药;香附、郁金疏肝理气,助柴胡解肝经之郁滞;白芍养血柔肝,与柴胡相伍一散一收,助柴胡疏肝。半夏、厚朴降气化痰,即“治痰先治气”“气顺则痰消”。“情志之郁,则总由乎心”,肝郁及心,故加柏子仁、合欢花、首乌藤以养心安神;《灵枢·五味》说:“心病者,宜食麦”,故佐以小麦、炙甘草益心气、安心神、和中缓急;肝郁日久,有化热心神被扰之象,加淡豆豉、栀子以清心除烦;菖蒲、远志加强化痰之力并助安神之功。二诊中患者咽中异物感明显,为痰气互结于咽部,吐之不出,咽之不下,为无形之邪,故于上方加入橘红、苏梗、茯苓,方中有半夏化痰散结、降逆和胃,厚朴下气除滞,茯苓甘淡渗湿,紫苏梗芳香行气、理气舒肝,橘红理气化痰。全方加重了化痰理气之力。郁证日久,其症变化多端,在三诊中患者有胃脘不适,考虑痰阻气滞于中焦,升降失常,运化失职,加入白豆蔻、砂仁、焦神曲以化湿邪、助运化,诸症可愈。