辽宁中医药大学附属第四医院
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临床医案十九【眩晕·痰浊壅盛证(高血压病)】
焦某,女,72岁。10月17日初诊。
主诉:头晕,甚则视物旋转、恶心呕吐半月余。现症状:头晕头痛,甚则视物旋转、恶心呕吐,咳痰,量多,色白,视物模糊,倦怠乏力,纳可,大便时秘时溏,小便如常。舌淡红,苔白,挺舌歪斜,脉弦滑。既往史:高血压、脑梗塞;右肺上叶切除,病理:良性。血压:160/95mmHg。中医诊断:眩晕(痰浊壅盛证)。西医诊断:高血压病。治法:降气化痰,息风止眩。处方:半夏15g,天麻15g,白术15g,陈皮15g,茯苓20g,泽泻25g,竹茹15g,枳壳15g,菖蒲15g,川芎15g,丹参20g,僵蚕15g,甘草15g。7剂,每日1剂,水煎400毫升,日三次分服。
10月24日二诊,头痛、恶心呕吐 、咳痰等症状明显好转,仍时感头晕,视物模糊,饮食及二便如常,夜寐多梦,舌脉同前。血压155/90mmHg。继服上方,加远志10g以祛痰开窍、宁心安神;菊花15g以清肝明目。7剂,服法同上。
10月31日三诊:头晕、头痛明显好转,视物模糊减轻,无恶心呕吐及咳痰,睡眠好,舌淡红,苔白,脉弦。血压140/90mmHg。继服上方14剂,巩固疗效。
嘱患者禁服肥甘厚腻之品,注意情志调摄,监测血压。
[病案分析]眩晕的最早记载见于《黄帝内经》,称之为“眩冒”或“眩”。病因病机可总结为六点:①肝风内动,风阳上扰清空。如《素问·至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝”。②痰饮致眩。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。③正虚脑窍失养。如《灵枢·口问》:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”。④邪中致眩。如《灵枢·大惑论》:“故邪中于项,因逢其身虚……入于脑则脑转,脑转则目系急,目系急则目眩以转矣”。⑤气血亏虚,内外风入脑。如《诸病源候论·风头眩候》:“风头眩者,由气血亏虚,风邪入腑”的病源学说。⑥风热痰致眩。如《备急千金要方·卷第十四·风眩第四》:“痰热相感而动风,风心相乱则暓,故谓之风眩”。针对上述主要病因病机,历代医家多采用平肝熄风、滋阴潜阳、健脾化痰、补益气血、驱邪止眩等相应之法,治病求本,贯穿始终。
本病案患者为年老体衰,多种疾病,饮食调养失当,脾胃亏虚,运化失职,痰浊壅盛,阻于中焦,肝风挟痰上扰清空而发眩晕。故治疗上当降逆气、健脾胃、祛痰浊、息肝风。郑师以半夏白术天麻汤和泽泻汤为主方加减,方中半夏辛温苦降,燥湿化痰,降逆和胃。陈皮辛行苦降,调理肺脾气机,功善理气健脾,燥湿化痰,“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随气而顺矣”。半夏得陈皮之助,则逆气得以顺降,化痰湿之力尤胜;陈皮得半夏之辅,则痰除而气自下,理气和胃之功显著。茯苓渗湿健脾,配伍白术燥湿健脾,二者共治生痰之本,使湿去脾旺,痰无由生,即所谓“见痰休治痰,善治者,治其生痰之源”。泽泻利水消饮,与白术为伍,一升一降,可导浊阴下行不再上扰清阳,脾健旺新饮难成而升降复常。天麻息肝风,平肝阳而止头眩,为治眩晕要药,李东垣《脾胃论》:“眼黑头眩,风虚内作,非天麻不能除。”配伍僵蚕奏息风止痉,祛风通络之功。竹茹、枳壳、菖蒲加强行气化痰之力。郑师认为此患者尚有久病入络,痰浊兼有瘀血上阻清窍的表现,故方中佐以丹参、川芎以行气化瘀,甘草调和诸药。酌加菊花清肝明目,远志祛痰开窍而安神。全方共奏降气化痰,息风止眩之功,效果显著。