辽宁中医药大学附属第四医院
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临床病案十八【吐血·脾不统血证(上消化道出血)】
付某,男,46岁(4月18日初诊)
主诉:近半年吐血3次,住院时给予止血、输血治疗。现症状:吐血,少则一口,多则呕出,吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,伴有胃脘嘈杂,食少,时口苦,倦怠乏力,二便如常,腰酸,易急躁生气,眠差。舌淡红白腻苔,脉沉细弱。既往史:肝硬化门静脉高压病史8年。中医诊断:吐血(脾不统血证)。西医诊断:上消化道出血。治法:健脾益气止血。处方:黄芪20g,茯苓20g,炒白术15g,香附15g,枳壳15g,白及15g,地榆炭15g,焦神曲15g,炙甘草15g。7剂,每日1剂,水煎400毫升,早晚分服;三七3g,冲服,日1次。
4月25日二诊,药进7剂,患者病情好转,不再吐血,已无胃部症状,但仍腰酸,舌脉同前,上方加山萸肉20g、山药20g。7剂,水煎服。
5月9日三诊,病情好转,已无口苦,但觉腰酸乏力,舌淡红,白苔,脉细弱,上方加党参20g、枸杞子20g。10剂,水煎服,日两次,每剂药服用一天半。
5月23日四诊,腰酸乏力症状较前好转,舌脉同前。效不更方,处方同前,10剂,煎服法同上。
五诊、六诊,患者病情大为好转,但时有乏力症状。调整处方:黄芪15g,白及10g,香附15g,神曲15g,14剂,颗粒剂,日一剂,冲服。服用2月余。
8月8日七诊,患者胃部无不适症状,但时有乏力,身痒症状,舌淡红,苔白腻,脉弦缓,上方加党参20g、蝉蜕15g,14剂,日一剂,冲服。
9月28日八诊,患者偶有进食后胃部不适,无胃疼,无吐血,乏力较前好转,无身痒,纳可,寐可,二便可。舌淡红,苔白腻,脉弦缓,上方去蝉蜕15g,14剂,日一剂,冲服。
10月12日九诊,患者近半年无胃疼,无吐血等症状,无明显腰酸乏力,舌淡红苔白,脉弦缓。处方黄芪15g,白及10g,炒白术10g,枳壳10g,袋装颗粒,日一剂,冲服,继进30剂,诸症尽除。
医嘱:嘱患者忌饮酒,忌辛辣,忌生冷硬食。注意情志、饮食、起居。
[病案分析]早在《内经》即对血的生理及病变有较深入的认识,有关篇章对呕血、血溢、血泄等病证多有记载,并对引起出血原因及部分血证预后有所论述。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤等治疗吐血的方剂,沿用至今。后世,《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致:“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”,而对血证的病机,则强调因于热者居多。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要诀,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《血证论》为论述血证专书,对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血之治血四法,确实是通治血证之大纲。病因病机多由感受外邪、情志失调、饮食不节、劳倦过度、久病等所致,脉络损伤或血妄行,血液溢出脉外出血。辨证论治以胃热壅盛、肝火犯胃、气虚血溢为主;其病位主要在胃,涉及肝脾,本虚标实。本虚以气虚、阴虚、血虚为多见;标实以胃热、肝火、瘀血为多见,又常相互为病,虚实夹杂,故治法各异。胃与肝脾有密切关系,脾胃以膜相连,《难经·四十二难》说:“脾裹血,温五脏”,这里的裹指包裹血液,勿使外溢,后世多解释为脾统血,尤重气的固摄作用。《金匮要略注》说:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄”,故吐血者,皆与脾的气血失调相关。肝之经脉,“属肝络胆夹胃”,故肝病横逆脾胃,或脾胃虚弱,肝木偏盛,由大怒诱发,气火伤及胃络,可致呕血,如《灵枢·百病始生》:“怒则气上,甚则呕血及飧泻”。临床实践中,肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者,多有此证。
本例患者肝病日久,肝病传脾,脾气虚弱,不能统摄血液,以吐血、胃脘不适症状就诊,伴有明显倦怠乏力等症状,辨证为脾胃气虚,治疗以益气健脾为主,兼以止血。方中以益气健脾之黄芪为君,四君子汤之茯苓、白术、甘草为臣,以地榆炭、白及、三七止血,以香附、枳壳疏肝理气,焦神曲消食化滞为佐使,诸药并用,方中补中有通,标本兼治,使吐血得以痊愈。