辽宁中医药大学附属第四医院
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临床医案八【泄泻•脾虚湿盛证(慢性结肠炎)】
主诉:大便泄泻、时轻时重十余年。症见:大便泄泻,最近加重,多则日6、7次,着凉则腹痛腹泻,畏寒,时而胃部不适,嗳气,食少纳呆,乏力倦怠,小便如常,眠可。既往史:腰脱、颈椎病6年。舌淡红略胖大,苔白滑,脉沉缓。西医诊断:慢性结肠炎。中医诊断:泄泻,辨证:脾虚湿盛。治法:益气健脾止泻。处方:太子参20g,黄芪15g,茯苓20g,炒白术15g,陈皮15g,白豆蔻20g,砂仁10g,苍术15g,厚朴15g,芡实20g,山药30g,炒薏苡仁30g,白扁豆15g,莲子15g,小茴香10g,炮姜10g,甘草15g,大枣3枚。7剂,水煎400毫升,每日1剂,早晚分服。
3月21日二诊,症状好转,大便略成形,日1、2次,时而胃胀、嗳气,睡眠欠佳,舌脉同前。上方加香附15g,枳壳15g。7剂,煎服同上。枣仁安神颗粒,日两次。
3月28日三诊,大便或一日2次,或两日1次,略成形。睡眠少,胃部着凉不胀,舌淡红略胖大,少苔,脉沉缓。上方加柴胡15g,郁金15g。14剂,水煎服。
4月11日四诊,大便略成形,日1、2次,胃脘部怕凉,嗳气,睡眠少,舌淡红少苔,脉沉缓。3月14日方加香附15g,茯苓改茯神20g,7剂,水煎服。
4月18日五诊、4月25日六诊,大便略成形,一日1次或两日一行,胃脘部怕凉,睡眠可,舌脉同前。上方加吴茱萸5g。7剂,水煎服。
5月2日七诊,患者偶有胃部怕凉,大便形质基本正常,眠可,舌淡红薄苔,脉缓。予黄芪建中丸和参苓白术丸同服半个月。
医嘱:愈后胃肠调养尤其重要。饮食寒温适中,少辛辣生硬;情志调和,避免熬夜。随访未再复发。
[病案分析] 泄泻首载于《内经》,多称“泄”,有飧泄、濡泄、洞泄、鹜溏等不同名称,如《素问·脏气法时论》:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”汉唐时期,则包括在“下利”范畴,如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》。唐宋时期之后,统称“泄泻”,大便溏薄而势缓者为泄,清稀如水而势急者为泻。泄泻常见于西医的胃肠道疾病。
病因多由于感受外邪、饮食所伤、情志失调、及久病伤脾等所致。病机关键主要在于脾虚和湿盛,两者互为因果;或命门火衰,脾肾阳虚,两者相互影响。泄泻又与肝、脾胃密切相关。如《临证指南医案》:“阳明胃土已虚,厥阴肝风震动,以甘养胃,以酸制肝。”
病位在肠,大肠的传导糟粕,实为对小肠泌别清浊功能的承接。除此之外,尚与胃气通降、肺气肃降、脾气运化、肾气推动和固摄作用有关。胃气通降,包括大肠对糟粕的排泄作用;肺与大肠为表里,肺气肃降有助于糟粕的排泄;脾气运化,有助于大肠对食物残渣中津液的吸收;肾气的推动和固摄作用,主司二便的排泄。
泄泻之病,当分虚实。实者,发病多急,以寒湿、湿热、伤食为主,六腑之胃、小肠、大肠之疾;虚者,发病多缓,以脾虚、肾虚、肝郁为主,五脏之脾、肾、肝等之病。
本例患者以大便泄泻为首诊症状,兼有乏力、食少纳呆等症状,辨证为脾虚湿盛,属于脾胃气虚为主,兼有阳气不足,温煦、运化失职,水谷不化,湿浊内生所致。治法益气健脾止泻,兼以温中散寒,故处方以参苓白术散为主(太子参、茯苓、白术、扁豆、山药、莲子、薏苡仁),益气健脾,渗湿止泻,随证加小茴香、炮姜、吴茱萸,温中散寒止泻。诸药并用,使患者得以痊愈。全方扶正为主,标本兼顾,疗效显著。