辽宁中医药大学附属第四医院
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临床医案七【郁证•心脾两虚证(焦虑型神经症)】
曹某,女,29岁。2016年5月5日初诊。
主诉:心情抑郁,胸胁胀满,多梦1个月。现症状:因思虑过度而发病,多思,健忘,心情抑郁,善太息,胸胁胀满,偶有右胁肋部胀痛,纳呆,乏力,倦怠,二便可,失眠多梦。舌淡红苔薄黄,脉弦。中医诊断:郁证,辨证:心脾两虚。肝郁气滞,疏泄失常,脾失健运,心失所养,气血阴阳失调。病位涉及心、脾、肝。治法:益气健脾养心。处方:太子参20g,黄芪20g,茯苓20g,白术15g,当归15g, 川芎10g,香附20g,乌药15g,陈皮15g ,枳壳15g,厚朴15g,荔枝核20g ,焦神曲15g,酸枣仁20g,龙眼肉30g,合欢花20g,龙齿30g,甘草15g。7剂,每日1剂,水煎400毫升,分早、晚二次温服。
5月12日二诊:药进7剂,心情明显改善,右胁肋部胀痛消失,胸胁轻微胀满,仍时有太息,纳尚可,寐可,二便可。上方加郁金15g。继续服用7剂。
5月19日三诊:心情明显改善,胸胁胀满、胀痛症状消失,余症皆明显减轻。继服上方7剂。其后,玫瑰花、枸杞子,代茶饮。
医嘱:保持心情愉悦,注意饮食有节、起居有常。
[病案分析] 中医学关于“郁证”最早的论述,见于《素问·六元正纪大论》,分为“土郁”、“金郁”、“水郁”、“木郁”及“火郁”五气之郁,不仅对五郁的临床症状进行详尽的描述,同时也提出“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气。过者折之,以其畏也,所谓泻之”的治疗原则。张仲景《金匮要略》中,详尽记载“脏躁”“梅核气”病证,其所创甘麦大枣汤及半夏厚朴汤沿用至今,疗效显著。朱丹溪《丹溪心法》更进一步提出“气郁”“湿郁”“火郁”“血郁”“痰郁”“食郁”六郁,并将本病的病机总结为“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”,其所创立的越鞠丸及六郁汤有着良好的治疗效果。明清之后,郁证概念内涵较为局限,仅指由于情志不舒,气机瘀滞所致,以心情抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类疾病。
郁证,常见于西医学的抑郁或焦虑型神经症、癔病、更年期综合征以及反应性精神病等病。
郁证的病因有二类:一是“因郁致病”,七情内伤,情志抑郁,或忧愁思虑,或悲哀过度等因素,导致气机升降失调,脏腑功能活动失常而发病;二是“因病致郁”,阴阳失于平衡,气血津液失常,脏腑功能失调,可导致情志异常。病位和心、肝、脾关系密切,心主神明,故郁证之发,皆可影响心神;情志抑郁,则肝气不舒;忧愁思虑,则脾运失健;悲哀过度,则心肺之气受损。气郁日久,可致气滞血瘀;或气郁化火,心肝火盛;或气滞不行,津凝成痰等。故郁证治疗大法,总以安定心神、宣通郁结、调畅气机、怡情易性最为重要。
本病案患者源于思虑过度,伤及心脾,脾气虚而失于健运,心血虚而神失所养,兼有肝郁气滞而发病。处方中以归脾汤为主,太子参、黄芪、茯苓、白术,以益气健脾;当归、川芎、酸枣仁、龙眼肉,以养血安神;香附、郁金、荔枝核,以疏解肝郁;陈皮、枳壳、乌药、厚朴、焦神曲,以理气和中;合欢花、龙齿,以安神助眠;诸药合用,肝气得舒,脾气得健,心血得养,而诸症皆除。