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临床医案六【胸痹胸痛•痰瘀互结证(冠心病心绞痛)】

临床医案六【胸痹胸痛•痰瘀互结证(冠心病心绞痛)】

分类:
郑洪新全国名老中医药专家传承工作室
作者:
来源:
发布时间:
2023/04/20

  李某,女,68岁。2017年10月10日初诊。

  主诉:心前区闷痛、气短、心悸反复发作2年余。症见:胸闷、心痛,气短,心悸,时作时止,活动或进餐后加重,饱餐后前胸、后背连及胃脘部胀闷疼痛,恶心,纳呆,寐可,大便溏,小便常。舌淡红,苔白腻,脉沉缓而涩。心电图:T波异常改变。既往史:糖尿病、高血压病。西医诊断:冠心病心绞痛。中医诊断:胸痹心痛,辨证:心脾胃同病。脾胃气虚为本,脾虚生痰,痰阻血瘀、心脉痹阻为标。治法:益气健脾和胃,祛痰活血通痹。处方:太子参20g,茯苓20g,百合20g,乌药15g,檀香6g(后下),砂仁10g(后下),丹参20g,川芎15g,赤芍15g,瓜蒌20g,薤白15g,厚朴15g,半夏15g,焦神曲15g,元胡15g,炙甘草15g。7剂, 每日1剂,水煎400毫升,早晚分服。

  10月17日二诊,服药后胸部及胃脘部疼痛明显减轻,余证悉减,仍气短,便溏,加白术15g。14剂,水煎服。

  10月31日三诊,诸症均缓解,复查心电图:T波基本恢复正常。效不更方,上方随证稍有增减,继进28剂,诸症尽除。

  医嘱:“愈后防复”,继服人参健脾丸及丹七片以资巩固,随访至今未再复发。

  [病案分析]“胸痹”病名最早见于《灵枢·本藏》,其病变包括心、肺二脏。《内经》对“真心痛”“厥心痛”等有较为详尽的论述。《金匮要略·胸痹心痛短气病》明确称为“胸痹心痛”,提出其病脉为“阳微阴弦”,体现病因病机纲领为“阳微”阳气虚衰;“阴弦”阴寒气盛,为后世辨证之津梁,并有瓜蒌薤白半夏汤及九痛丸治疗九种心痛。胸痹心痛多见于西医的冠心病心绞痛。

  病因病机多由年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、气滞血瘀等所致,辨证论治多以气滞心胸、痰瘀阻滞、寒凝心脉、气虚血瘀、阳虚寒凝、心肾阴虚等为主,其病位主要在心,本虚标实,本虚以气虚、阳虚、阴虚、血虚多见,标实以气滞、痰浊、瘀血、寒凝多见,又常相互为病,虚实错杂,故治法各异。

  在解剖方面,心与脾胃位置相近;在经脉连属方面,足太阴脾经,“属脾络胃”“注心中”,交手少阴心经;在病变方面,胃脘痛等脾胃病变常与心痛相混杂,故常将其互相关联。如《灵枢·经脉》:“脾足太阴之脉……是动则病舌本强,食则呕,胃脘痛,腹胀善噫,得后与气则快然如衰,身体皆重。是主脾所生病者,舌本痛,体不能动摇,食不下,烦心,心下急痛……”。从上下文分析,胃脘痛、心下急痛者,皆与脾的气血失调有关。孙思邈《备急千金要方·心腹痛》:“九种心痛:一虫心痛,二注心痛,三风心痛,四悸心痛,五食心痛,六饮心痛,七冷心痛,八热心痛,九来去心痛”。后世亦有认为此九种心痛,主要在胃,但心胃同病不可轻视。

  临床实践中,冠心病心绞痛、心肌梗死患者有以胃脘疼痛为首诊症状;或心痛同时出现胃脘不适、腹胀便溏等症状;或饮食不当导致冠心病心绞痛发作者。故治疗胸痹心痛,如有食少纳呆,胃脘不适,乏力倦怠,腹胀便溏等症状,辨证为心脾胃同病,治法以益气健脾和胃为主,兼以祛痰活血理气,临床疗效显著。

  本例患者因年老体弱,元气虚衰,脾胃运化失职,升降失常,致气滞血瘀,痰浊内停,痹阻心脉。方中以益气健脾和胃之四君子汤(太子参、茯苓、白术、甘草)为君,以祛痰活血之丹参百合瓜蒌汤(丹参、百合、乌药、檀香、砂仁、瓜蒌、薤白、半夏、川芎、赤芍)为臣,以厚朴下气导滞而疏通气机、元胡行气活血而止心胃痛、焦神曲助脾胃运化而消食导滞为佐使,诸药并用,补益元气,健脾和胃,活血化瘀、祛痰化浊,理气行滞,使心胃痛得以痊愈。全方补中有通,扶正祛邪,兼顾标本,百试多效,可以为信。