李某，女，68岁。2017年10月10日初诊。

　　主诉：心前区闷痛、气短、心悸反复发作2年余。症见：胸闷、心痛，气短，心悸，时作时止，活动或进餐后加重，饱餐后前胸、后背连及胃脘部胀闷疼痛，恶心，纳呆，寐可，大便溏，小便常。舌淡红，苔白腻，脉沉缓而涩。心电图：T波异常改变。既往史：糖尿病、高血压病。西医诊断：冠心病心绞痛。中医诊断：胸痹心痛，辨证：心脾胃同病。脾胃气虚为本，脾虚生痰，痰阻血瘀、心脉痹阻为标。治法：益气健脾和胃，祛痰活血通痹。处方：太子参20g，茯苓20g，百合20g，乌药15g，檀香6g(后下)，砂仁10g(后下)，丹参20g，川芎15g，赤芍15g，瓜蒌20g，薤白15g，厚朴15g，半夏15g，焦神曲15g，元胡15g，炙甘草15g。7剂， 每日1剂，水煎400毫升，早晚分服。

　　10月17日二诊，服药后胸部及胃脘部疼痛明显减轻，余证悉减，仍气短，便溏，加白术15g。14剂，水煎服。

　　10月31日三诊，诸症均缓解，复查心电图：T波基本恢复正常。效不更方，上方随证稍有增减，继进28剂，诸症尽除。

　　医嘱：“愈后防复”，继服人参健脾丸及丹七片以资巩固，随访至今未再复发。

　　[病案分析]“胸痹”病名最早见于《灵枢·本藏》，其病变包括心、肺二脏。《内经》对“真心痛”“厥心痛”等有较为详尽的论述。《金匮要略·胸痹心痛短气病》明确称为“胸痹心痛”，提出其病脉为“阳微阴弦”，体现病因病机纲领为“阳微”阳气虚衰;“阴弦”阴寒气盛，为后世辨证之津梁，并有瓜蒌薤白半夏汤及九痛丸治疗九种心痛。胸痹心痛多见于西医的冠心病心绞痛。

　　病因病机多由年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、气滞血瘀等所致，辨证论治多以气滞心胸、痰瘀阻滞、寒凝心脉、气虚血瘀、阳虚寒凝、心肾阴虚等为主，其病位主要在心，本虚标实，本虚以气虚、阳虚、阴虚、血虚多见，标实以气滞、痰浊、瘀血、寒凝多见，又常相互为病，虚实错杂，故治法各异。

　　在解剖方面，心与脾胃位置相近;在经脉连属方面，足太阴脾经，“属脾络胃”“注心中”，交手少阴心经;在病变方面，胃脘痛等脾胃病变常与心痛相混杂，故常将其互相关联。如《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰，身体皆重。是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛……”。从上下文分析，胃脘痛、心下急痛者，皆与脾的气血失调有关。孙思邈《备急千金要方·心腹痛》：“九种心痛：一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九来去心痛”。后世亦有认为此九种心痛，主要在胃，但心胃同病不可轻视。

　　临床实践中，冠心病心绞痛、心肌梗死患者有以胃脘疼痛为首诊症状;或心痛同时出现胃脘不适、腹胀便溏等症状;或饮食不当导致冠心病心绞痛发作者。故治疗胸痹心痛，如有食少纳呆，胃脘不适，乏力倦怠，腹胀便溏等症状，辨证为心脾胃同病，治法以益气健脾和胃为主，兼以祛痰活血理气，临床疗效显著。

　　本例患者因年老体弱，元气虚衰，脾胃运化失职，升降失常，致气滞血瘀，痰浊内停，痹阻心脉。方中以益气健脾和胃之四君子汤(太子参、茯苓、白术、甘草)为君，以祛痰活血之丹参百合瓜蒌汤(丹参、百合、乌药、檀香、砂仁、瓜蒌、薤白、半夏、川芎、赤芍)为臣，以厚朴下气导滞而疏通气机、元胡行气活血而止心胃痛、焦神曲助脾胃运化而消食导滞为佐使，诸药并用，补益元气，健脾和胃，活血化瘀、祛痰化浊，理气行滞，使心胃痛得以痊愈。全方补中有通，扶正祛邪，兼顾标本，百试多效，可以为信。