张某，女，8岁。2019年1月16日初诊。

　　主诉：二年半前，医大二院诊断为“幼年型类风湿关节炎”。当时关节肿痛，指关节明显，用依赛普注射，甲氨喋呤、妥舒等西药口服，已停用二月。现指关节略肿疼痛，易汗出，手足偏凉，遗尿，个子比同龄小儿略矮，饮食二便如常，舌淡红少苔，脉缓。检查结果：类风湿因子(RF)33.60↑，抗“O”、血沉无明显异常;血常规：淋巴细胞52.6%↑，其余各项均正常。西医诊断：幼年型类风湿关节炎。中医诊断：尫痹，辨证：肾阳不足、风寒湿痹。以肾中阳气不足为本，风寒湿邪痹阻经脉为标。治法：补肾阳，养气血，祛风湿、通经络。处方：黄芪6g，炒白术5g，防风3g，独活5g，寄生6g，菟丝子5g，穿山龙6g，炒薏苡仁6g，茯苓5g，益智仁6g，桑螵蛸5g，乌药3g，元胡5g，白芍5g，鸡血藤5g，甘草3g 。14剂，每日1剂，早晚开水冲服。

　　1月30日二诊：一般症状平稳，指关节已无肿胀略痛，走路时足趾略痛，饮食二便均好。舌淡红少苔，脉缓。上方加牛膝3g，木瓜5g。14剂，服法同上。

　　2月13日三诊：前几日膝关节疼痛，近几日好转，体力有恢复，汗出减少，饮食二便正常，仍时有遗尿，舌脉同前。上方加山药6g。21剂，服法同上。

　　3月6日四诊：已无关节疼痛，时膝关节略觉乏力，饮食二便如常，夜尿三次，时有遗尿，舌淡红少苔，脉缓。今日查尿常规未见异常。上方益智仁改5g，加红景天3g。28剂，服法同上。

　　医嘱：注意保暖，预防感冒，避免风寒湿邪侵袭。

　　[病案分析] “痹证”病名最早见于《内经》，明确提出本病的病因病机、证候分类、转归及预后。《素问·痹论》提出痹证的病因：外感病因如“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”内因则有“饮食自倍”“饮食居处”“营卫不和”“经络时疏”“阴阳盛衰”等。外感病因是痹证发病的重要条件;内因是痹证发病的内在因素。根据邪气侵犯部位，又有五体痹、脏腑痹之称，如五体痹：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。脏腑痹：“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”。此外，《内经》也有“周痹”“众痹”之论。如《灵枢·周痹》：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”。众痹“此各在其处，更发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也。更发更休也”。

　　尪痹之病名，出自北京著名中医大家焦树德，主要包括西医的类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，因其反复迁延、缠绵难愈，顽固难治，故称尪痹。

　　尪痹病因病机，内因为主，正气不足、肝肾亏虚、脾虚湿盛是其内在因素和病变基础; 外因多为感受风寒湿邪，亦有感受风湿热邪者。初则伤于肌表关节，久则伤及筋脉入络，最后影响内脏。风、寒、湿、热等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛;久病入络，聚湿生痰，痰瘀互结，络脉阻滞，则愈加难治。辨证论治多以风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀闭阻证、肝肾亏虚证为主，临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒筋通络。病久耗气伤络，则注意调养气血，补益肝肾，化痰行瘀，畅达经络;若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。

　　本例患者为其母38岁所生，先天禀赋不足，尚在年幼，属稚阴稚阳之体，阳稚阴柔，肾中阳气未充，气血羸弱，骨质未坚。治疗应审之又慎，需顺应体质禀赋，不可同成人一概而论。治法应以益气补肾温阳为主，兼以祛风除湿蠲痹。方中以玉屏风散(黄芪、白术、防风)治疗肺卫不固之表虚自汗;以缩泉丸(益智仁、乌药、山药)治疗肾气不足，膀胱虚冷之小儿遗尿;以独活、寄生、木瓜祛风湿、通经络;以菟丝子、牛膝补肝肾，强筋骨;以元胡、穿山龙搜风通络、活血止痛;以白芍养血活血，以甘草调和诸药。此外，甘草与酸甘化阴之芍药相配，又可养阴柔筋，起到缓急止痛作用;牛膝、木瓜为下肢痹证疼痛必用。诸药相伍，标本兼顾，使风、寒、湿邪俱除，气血得充，肝肾强健而痹痛止。此法可谓标本兼顾，内外同治，效果颇佳。