辽宁中医药大学附属第四医院
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临床医案三【尫痹•肾阳不足证(幼年型类风湿关节炎)】
张某,女,8岁。2019年1月16日初诊。
主诉:二年半前,医大二院诊断为“幼年型类风湿关节炎”。当时关节肿痛,指关节明显,用依赛普注射,甲氨喋呤、妥舒等西药口服,已停用二月。现指关节略肿疼痛,易汗出,手足偏凉,遗尿,个子比同龄小儿略矮,饮食二便如常,舌淡红少苔,脉缓。检查结果:类风湿因子(RF)33.60↑,抗“O”、血沉无明显异常;血常规:淋巴细胞52.6%↑,其余各项均正常。西医诊断:幼年型类风湿关节炎。中医诊断:尫痹,辨证:肾阳不足、风寒湿痹。以肾中阳气不足为本,风寒湿邪痹阻经脉为标。治法:补肾阳,养气血,祛风湿、通经络。处方:黄芪6g,炒白术5g,防风3g,独活5g,寄生6g,菟丝子5g,穿山龙6g,炒薏苡仁6g,茯苓5g,益智仁6g,桑螵蛸5g,乌药3g,元胡5g,白芍5g,鸡血藤5g,甘草3g 。14剂,每日1剂,早晚开水冲服。
1月30日二诊:一般症状平稳,指关节已无肿胀略痛,走路时足趾略痛,饮食二便均好。舌淡红少苔,脉缓。上方加牛膝3g,木瓜5g。14剂,服法同上。
2月13日三诊:前几日膝关节疼痛,近几日好转,体力有恢复,汗出减少,饮食二便正常,仍时有遗尿,舌脉同前。上方加山药6g。21剂,服法同上。
3月6日四诊:已无关节疼痛,时膝关节略觉乏力,饮食二便如常,夜尿三次,时有遗尿,舌淡红少苔,脉缓。今日查尿常规未见异常。上方益智仁改5g,加红景天3g。28剂,服法同上。
医嘱:注意保暖,预防感冒,避免风寒湿邪侵袭。
[病案分析] “痹证”病名最早见于《内经》,明确提出本病的病因病机、证候分类、转归及预后。《素问·痹论》提出痹证的病因:外感病因如“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”内因则有“饮食自倍”“饮食居处”“营卫不和”“经络时疏”“阴阳盛衰”等。外感病因是痹证发病的重要条件;内因是痹证发病的内在因素。根据邪气侵犯部位,又有五体痹、脏腑痹之称,如五体痹:“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹”。脏腑痹:“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满喘而呕。心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐。肝痹者,夜卧则惊,多饮,数小便,上为引如怀。肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。脾痹者,四支解堕,发咳呕汁,上为大塞。肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄。胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕”。此外,《内经》也有“周痹”“众痹”之论。如《灵枢·周痹》:“周痹者,在于血脉之中,随脉以上,随脉以下,不能左右,各当其所”。众痹“此各在其处,更发更止,更居更起,以右应左,以左应右,非能周也。更发更休也”。
尪痹之病名,出自北京著名中医大家焦树德,主要包括西医的类风湿关节炎、强直性脊柱炎等,因其反复迁延、缠绵难愈,顽固难治,故称尪痹。
尪痹病因病机,内因为主,正气不足、肝肾亏虚、脾虚湿盛是其内在因素和病变基础; 外因多为感受风寒湿邪,亦有感受风湿热邪者。初则伤于肌表关节,久则伤及筋脉入络,最后影响内脏。风、寒、湿、热等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉,经脉闭阻,不通则痛;久病入络,聚湿生痰,痰瘀互结,络脉阻滞,则愈加难治。辨证论治多以风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀闭阻证、肝肾亏虚证为主,临床辨证应根据热象之有无,首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中,风邪偏盛者为行痹,寒邪偏盛者为痛痹,湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒筋通络。病久耗气伤络,则注意调养气血,补益肝肾,化痰行瘀,畅达经络;若寒热并存,虚实夹杂者,当明辨标本虚实而兼顾之。
本例患者为其母38岁所生,先天禀赋不足,尚在年幼,属稚阴稚阳之体,阳稚阴柔,肾中阳气未充,气血羸弱,骨质未坚。治疗应审之又慎,需顺应体质禀赋,不可同成人一概而论。治法应以益气补肾温阳为主,兼以祛风除湿蠲痹。方中以玉屏风散(黄芪、白术、防风)治疗肺卫不固之表虚自汗;以缩泉丸(益智仁、乌药、山药)治疗肾气不足,膀胱虚冷之小儿遗尿;以独活、寄生、木瓜祛风湿、通经络;以菟丝子、牛膝补肝肾,强筋骨;以元胡、穿山龙搜风通络、活血止痛;以白芍养血活血,以甘草调和诸药。此外,甘草与酸甘化阴之芍药相配,又可养阴柔筋,起到缓急止痛作用;牛膝、木瓜为下肢痹证疼痛必用。诸药相伍,标本兼顾,使风、寒、湿邪俱除,气血得充,肝肾强健而痹痛止。此法可谓标本兼顾,内外同治,效果颇佳。