2022年慢性胃炎诊疗方案

　　胃脘痛病(慢性胃炎)诊疗方案

　　一、诊断

　　(一)疾病诊断

　　1.中医诊断：

　　(1)中医诊断标准：

　　胃脘痛病是以胃脘部发生疼痛为主要症状的一种疾病。主要症状胃脘部疼痛是促使患者就䈀的最为主 要的痛苦感受。胃脘部疼痛症状出现较早，持续时间较长，疼痛较为剧烈，令患者感受最痛苦。

　　(2)中医鉴别诊断：(本病种参照周仲英主编的《中医内科学》、《中药新药临床研究指导原则》制定。

　　(1)真心痛

　　真心痛是心经病变引起的一种疾病。其发生疼痛的部位也可以在胃脘部，也可以伴随呕吐等脾胃病症状。但该病常伴有胸闷，气短，明显恐惧感，汗出等心系症状，临床需要加以重视，细心观察鉴别。

　　(2)胁痛

　　胁痛是两侧或一侧胸胁疼痛为主要症状的一种疾病。胃脘痛有时也可以攻痛连胁，但仍以胃脘部疼 痛为主要症状，两者主要症状部位不同，可以鉴别。

　　(3)腹痛

　　腹痛是指胃脘部以下耻骨毛际以上整个位置疼痛为主要症状的一种疾病，与胃脘部疼痛的部位不同， 可以鉴别。

　　2.西医诊断：

　　(1)西医诊断标准：(本病种参照 2006 年 9 月的《中国慢性胃炎共识意见》制定。)

　　1)慢性病程、反复发作上腹疼痛不适等非特异性临床表现。

　　2)胃镜检查提示浅表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎。

　　(2)西医鉴别诊断

　　1)自身免疫性胃炎

　　通过检测壁细胞抗体，内因子抗体，胃泌素可以鉴别。

　　2)嗜酸粒细胞性胃炎

　　嗜酸粒细胞性胃炎的发病与变态反应有关，表现为消化不良，腹痛，腹泻和发热等。外周血白细胞分类中嗜酸性粒细胞可高达 60%以上，消化道粘膜层至浆膜层均可有嗜酸性粒细胞广泛浸润。

　　3)巨大胃黏膜肥厚症

　　病因不明。常见于 50 岁以上男性。临床表现有上腹痛，体重减轻，浮肿，贫血。便潜血常呈阳性。内镜可见胃底，胃体部粘膜皱壁巨大，曲折迂回呈脑回状，有的呈结节状或融合为息肉样隆起，大弯侧较明显。皱襞嵴上可有多发性糜烂或溃疡。组织学显示胃小凹增生，延长，伴明显囊状扩张，炎症细胞浸润不明显。胃底腺主细胞和壁细胞相对减少，代之以粘液细胞化生，造成低胃酸分泌。由于血浆蛋白经增生的胃粘膜漏入胃腔，可有低蛋白血症。

　　【治疗方案】

　　(一)辨证论治口服中药汤剂

　　根据患者临床症状的不同，辨证予以疏肝理气、温中健脾、疏肝泄热、健脾养阴等方法治疗。

　　(1)肝胃气滞证

　　主症：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，嗳气，泛酸

　　次症：胸闷，食少，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝理气，和胃止痛

　　方剂：新胃康1号(科室协定方)

　　药物组成：柴胡15g、白芍15g、川芎15g、香附10g、陈皮15g、枳壳15g、甘草15g、白及15g、乌贼骨15g、麦芽15g，三棱15g，莪术15g，半夏15g，白术g

　　方药加减：伴有失眠者，可加合欢皮10g、首乌藤10g。舌质红，苔黄腻者，可加栀子15g、黄连10g、黄柏10g。伴刺痛，舌质暗红、有瘀斑瘀点者，可加赤芍15g、丹参15g。伴有胃脘灼热、口干者，可以加生地20g、麦冬10g。

　　针刺选穴：中脘，内关，足三里，阳陵泉，合谷，太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。对于足三里选为佐助之穴，采用补脾以扶助胃气。以上腧穴可以交替针刺，15日为一疗程。

　　中药散剂：舒导片：主要成分，党参、茯苓、半夏、砂仁等。作用用途：疏肝理气，宽中健胃止痛。用于肝郁气滞，消化不良等。用法：5片日三次口服。甘楞散：主要成分，甘草、瓦楞子等。作用用途：健胃制酸止痛。用于胃脘疼痛，泛酸较明显者。用法：一袋日三次口服。

　　(2)脾胃虚弱(虚寒)证

　　主症：胃脘胀满或隐痛，胃部喜按喜暖，大便稀溏，乏力，舌质淡，边有齿痕。

　　次症：食少，气短，懒言，呕吐清水，口淡，脉细弱。

　　治法：温中健脾，和胃止痛

　　方剂：新胃康2号(科室协定方)

　　药物组成：黄芪15g、桂枝15g、芍药15g、甘草15g、生姜15g、大枣15g、山药15g、麦芽15g、白术15g，茯苓15g、干姜15g、半夏15g，陈皮15g，吴茱萸15g

　　方剂加减：腹胀明显、舌苔厚腻者，可加苍术10g、厚朴15g。大便溏薄明显者，可加益智仁10g。

　　针刺治疗取穴：足三里，气海，关元，天枢，里内庭。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺，15日为一疗程。

　　(3)肝胃郁热证

　　主要症候：①胃脘痛势急迫，有灼热感;②口干口苦;③吞酸嘈杂;④脉弦数或脉弦。

　　次要症候：①烦躁，易怒;②便秘;③喜冷饮;④舌质红，苔黄或苔腐或苔腻。

　　治法：疏肝泄热，和胃止痛

　　方剂：新胃康7号

　　药物组成;柴胡15g，黄芩15g、丹皮15g、栀子15g、当归15g、白芍15g、枳壳15g、炙甘草10g、枸杞子15g、沙参15g、麦芽15g，乌梅15g

　　方药加减：胸闷、尿黄明显者，可以加郁金10g，赤勺10g。口苦、恶心明显者，可加半夏10g、蚕沙15g。舌质暗红，边见瘀斑者，可以加丹参15g、莪术10g。

　　(4)胃阴不足证

　　主症：胃脘胀满，灼痛，胃中嘈杂，饥不思食，口干，舌红少津，苔少。

　　次症：食少，干呕，大便干燥，脉细。

　　治法：滋阴清热，和胃止痛。。

　　方剂：新胃康方5号

　　药物组成：沙参15g、生地15g、麦冬15g、当归15g、枸杞子15g、川楝子10g、芍药15g，甘草5g

　　方剂加减：伴有大便干燥者，可以加火麻仁10g、杏仁10g。口干明显者，可加天花粉15g、葛根15g。

　　(二)中成药治疗

　　胃苏冲剂 每次1包，每日3次，适用于肝胃不和证。

　　柴胡舒肝丸 每次1丸，每天2次，适用于肝胃不和证。

　　养胃舒胶囊 每次2粒，每天3次，适用于胃阴不足证。

　　香砂六君丸 每次6-9 g，每天2-3次，适用于脾胃虚寒证。

　　胃力康颗粒　每次10g，每天3次，适用于肝胃郁热证。

　　元胡止痛片　每次4-6片，每天3次，适用于各证型同时合并有气滞血瘀证。

　　气滞胃痛颗粒 每次1包，每日3次;适用于各证型同时合并有气滞血瘀证。

　　(三)穴位贴敷

　　在治疗过程中，选取上脘、中脘、建里、及双天枢、关元、气海等腧穴进行中药穴位贴敷治疗，可以 选取神灯照射提高中药贴敷疗效。贴敷方药以理气温中为主要功效。方药：

　　吴茱萸、小茴香、冰片、川乌等

　　(四)火罐疗法：

　　脾胃虚弱证：取穴脾俞、胃俞、膈俞、中脘，天枢，每次30分钟，每周两次。

　　(五)艾灸疗法：

　　取穴中脘、神阙(1次/d 30min/次)

　　(六)名老中医经验

　　李玉奇经验：李玉奇教授认为慢性胃炎的发展演变是从轻度浅表性胃炎→重度浅表性胃炎→浅表萎缩性胃炎→轻度萎缩性胃炎→重度萎缩性胃炎的过程。胃脘为疾之辨证，首当辨其虚实寒热气滞血瘀，咎其成因所表现出来的证象，而后予以辨证施治。通常治法是寒则温之，虚则补之，实则泄之，热则凉之，瘀则化之。而萎缩性胃炎的成因也是由于上述病因而来。但是萎缩性胃炎的病变乃是上述成因最后演化的结果，亦即由郁而变瘀，由瘀而变腐，由腐而成痈。故治疗浅表性胃炎应以清热健脾为主，致疾病演化至萎缩性胃炎阶段，则以清热消痈，活血化瘀为原则。李氏善于应用苦参，槐花，三棱，莪术等消痈散结，临床取得较好的疗效。

　　【中医调摄】

　　(1)饮食有节：

　　饮食以三餐规律为基础，忌生冷肥腻。主张患者建立良好的饮食习惯，三餐规律，不偏食，不可以过多禁忌反而导致偏食。饮食调节可在不同阶段有所调整，调整原则为易消化于普通进食交替或者有易消化饮食渐进为普通饮食。多吃水果蔬菜，忌肥腻、味厚饮食。

　　(2)起居有常：

　　主要指睡眠习惯要保持良好。良好的睡眠要建立定时规律的睡眠习惯。避免因为工作繁忙、长期娱乐过度导致失眠;避免晚睡晚起甚至晚上工作白天睡觉的习惯。同时，起居有常也包括适度锻炼。锻炼对于良好的睡眠有积极的促进作用。对于退休或者没有工作的患者，养成锻炼的习惯是必不可少的。

　　(3)精神调理：

　　慢性胃炎与心理社会因素关系密切，也属于的心身疾病范畴，心理-社会因素对发病及病情控制或者痊愈起着重要作用。因此乐观的情绪、避免过度紧张和过劳，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。同时，对患者进行教育，正确认识疾病和社会价值，树立正确的价值观，不对疾病保有恐惧和怀疑多虑的心态，对医生医院的诊断治疗树立信心，积极配合。

　　【疗效评价】

　　(一)评价标准

　　1、记录患者主要临床症状，通过对治疗前后的症状变化来进行疗效评价。

　　2、通过治疗前后的胃镜下改变来进行疗效评价。

　　(二)评价方法

　　疗效评定方法：

　　(1)证候疗效评定标准 参照2005年慢性胃炎的中西医结合诊治方案、《中药新药临床研究指导原则》标准制定。

　　临床治愈：症状、体征消失或基本消失，症状证候积分减少≧95%，Hpylori根除;

　　显效：主要症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少<95%，Hpylori根除或减轻2个级别;

　　有效：症状、体征均有好转，30%≤症状证候积分减少<70%，H pylori减轻1个级别;

　　无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，症状证候积分减少不足30%，内镜及H pylori检查均无好转者。

　　注：计算公式(尼莫地平法)：

　　证候积分减分率=[(治疗前积分—治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

　　(2)胃镜下疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准)

　　临床治愈:

　　临床主要症状消失、次要症状基本消失或消失;胃镜复查示胃黏膜活动性炎症消失、慢性炎症好转达轻度。

　　显效:临床主要症状消失、次要症状基本消失;胃镜复查示胃黏膜急性炎症基本消失、慢性炎症好转。

　　有效:主要症状明显减轻;胃镜复查示胃黏膜病变范围缩小1/2以上,炎症有所减轻。

　　无效:达不到有效标准而未恶化者。

　　【中医治疗难点分析】

　　1.HP感染是胃脘痛(慢性胃炎)的主要病因之一，目前要彻底根除Hpylori仍然很困难，根除失败的主要原因是其对抗生素产生抗药性。反复治疗后会使Hpylori发生球形变而对抗生素失去敏感性。随着时间的变迁，Hpylori对常用抗生素的耐药率逐渐增加，因而导致Hpylori的根除率越来越低，这也是临床医生最头痛的问题。而且HP易反复感染，还有抗生素的毒副作用，费用高昂都在制约着根除HP的治疗。进而影响着慢性胃炎的治愈及复发。因此彻底根除HP是慢性胃炎治疗的难点之一。

　　2.慢性萎缩性胃炎在病程中常伴有肠上皮化生及不典型增生，已被公认为胃癌前病变，基于此能否逆转胃癌前病变，阻断胃癌发生、发展的进程，是慢性萎缩性胃炎治疗的难点之一。

　　3.如何防治胃脘痛(慢性胃炎)的复发是目前治疗慢性胃炎的难点之一。对于慢性胃炎的治疗重点在于缓解症状、预防复发和防治癌变。西医治疗的手段不外是抵抗致炎攻击因子和增加胃黏膜保护因子。随着新型H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂在临床的广泛应用，胃脘痛(慢性胃炎)的临床缓解率有较大提高。但远期疗效差，易反复发作是目前西医治疗不足之处。西医药对胃脘痛(慢性胃炎)缓解症状方面有一定疗效，但因为存在着较大的个体化差异，造成临床症状缓解上差异较大。因此如何提高慢性胃炎的远期治愈率，如何照顾到患者的个体化差异是慢性胃炎的治疗难点之一。

　　【对策与思路】

　　1.我国人口众多，Hpylori感染率高，而且经济条件有限，因此如何制定符合我国国情的治疗方案以及如何把治疗效果和治疗费用降低统一起来，其意义重大。中医药和胃粘膜保护剂以及中西医结合治疗Hpylori感染有可能成为H﹒pylori感染治疗失败的新方法或补救治疗的方法之一。这些都是Hpylori根除治疗的新思路，而这些新思路有待更多符合循证医学要求的全国多中心临床研究来证实。今天的新思路或许成为明天治疗Hpylori感染的新手段。基于此，拟开展深入的关于中药抗HP治疗的基础与临床研究。基础研究方面，我们在文献荟萃分析结合临床经验选取有效单方、验方，筛选抗HP确有疗效方药，进一步对其作用机制进行研究;临床研究方面，根据基础研究成果开展多中心的临床试验，以进一步验证中药根除HP的疗效。进而筛选出可单独有效根除HP或者可以协同增效能够提高西药三联疗法根除HP疗效的中药复方，最终达到提高提高中医药治疗慢性胃炎疗效的目标。

　　2.通过传统中医理论结合现代多学科研究方法，阐释慢性萎缩性胃炎脾虚血瘀基本病机理论的科学内涵。筛选具有健脾益气、活血化瘀功效的能够有效阻断胃癌前病变的中药复方。对其进行中药药效学试验研究。目前临床上可以应用我科国医大师李玉奇教授所研制的逆转乐(阻癌胃泰)口服，每年连服三个月，以期逆转胃癌前病变，阻断胃癌发生、发展的进程。从而提高慢性萎缩性胃炎的临床疗效。

　　3.为了防治慢性胃炎的复发，我们在胃脘痛(慢性胃炎)症状消失后，建议以中药煎剂巩固治疗一周，随后口服李玉奇教授所研制的甘楞散(5g，日二此口服)3个月。同时针对脾胃虚弱者可配合健胃愈疡片口服，肝胃不和者可配合口服李玉奇教授研制的舒导片，肝胃郁热者可配合口服李玉奇教授研制的消灼散。此外，我们建议病情顽固易反复症状发作的患者在每年的春分时开始服用舒导片一个月，秋分时开始服用甘楞散一个月，并可配合中药定期穴位贴敷上脘、中脘、建里、足三里，以健脾和胃，达到减少慢性胃炎复发的目的。针对患者的个体化差异，中医药在缓解临床症状方面因为辨证论治从而兼顾了个体化差异，所以能够取得缓解症状的显著疗效。

　　4. 在辨证施治的时候，需借助现代检测方法如电子胃镜，钡餐摄片等方法协助诊断，并根据检测结果，选加专效药物，以争强疗效，如胃酸过多者，则加海螵蛸，瓦楞子，浙贝母、龙骨、牡蛎之属，胆汁反流者，则加柴胡，郁金、茵陈、金钱草之属，萎缩性胃炎伴肠上皮增生者，则加黄芪、北沙参、石斛、白花蛇舌草之属，有幽门螺杆菌者，则加黄药子、黄连、白芍、三七粉之属。在临床辨证施治，有待我们继续去琢磨，更好地发挥中医药特色。

　　5. 慢性胃炎缺乏特异性症状，症状轻重与胃粘膜的病变程度并非一致，大多数病人常无症状或有不同程度的消化不良症状，如上腹隐痛，食欲减退，餐后饱胀，反酸等，慢性萎缩性胃炎患者可有贫血，消瘦，舌炎，腹泻等，个别病人伴粘膜糜烂者上腹痛较为明显，并可有出血，如呕血，黑便，症状常常反复发作，无规律性腹痛，疼痛经常出现在进食过程中或餐后，多数位于上腹部，脐周，部分患者部位不固定，轻者间歇性隐痛或钝痛，严重为剧烈绞痛，近年来，随着人们生活水平的提高，常常大鱼大肉的猛吃，饮食习惯改变，刚刚吃完饭可能又要马上吃宵夜，又是烟又是酒，生活无节奏，生活压力大，常常不断加班，生活无规律等，越来越多的人都不同程度的患有胃病，其中以慢性胃炎居多，胃炎若治疗不及时，晚期有部分会转化为胃癌。故临床治疗加日常调理十分重要。